申请人（写明姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码、职业、工作单位及职务、住所地、联系方式）

    被申请人（写明姓名、性别、工作单位及职务、住所地）

    请求事项

    请求法院认定被申请人为（无民事行为能力人或者宣布死亡、失踪等）

    事实与理由

    （写明申请人与被申请人的身份关系、因何原因申请人提出上述申请事项）。

    证据和证据来源

    （证据及证据来源，证人姓名、住所和联系方式等）

    此致

    Xxxxxx人民法院

                        申请人：    （签字）

                           年 月 日

    附：申请书样本x份及证据材料清单等（适用于特别程序案件：申请认定公民无事实行为能力、限制民事行为能力、宣告失踪、宣告死亡等 ）