授 权 委 托 书

             人民法院：

    你院受理的                            与我

    一案，依照法律规定，特委托

    （性别：          年龄：      工作单位：

    职业：          住址：                              ）为我的诉讼代理人。

    委托事项和权限如下：

    委托人：

    受委托人：

                                                   年    月    日